1. Is your timing less than 5 minutes? / क्या आपकी टाइमिंग 5 मिनट से कम है?

Yes

No

2. Have you ever taken Viagra? / क्या आपने वियाग्रा का सेवन किया है?

Yes

No

3. Have you undergone any sexual treatment? / आपने कोई यौन ट्रीटमेंट लिया है?

Yes

No

4. Did you masturbate during your childhood? / क्या आपने बचपन में हस्तमैथुन किया है?

Yes

No

5. Do you feel the desire to have sex? / सेक्स करने की इच्छा होती है?

Yes

No

6. Do you have sex more than twice a week? / क्या आप सप्ताह में दो बार से अधिक संभोग करते हैं?

Yes

No

7. Do you engage in foreplay before sex? / क्या सेक्स से पहले आप फोरप्ले करते हैं?

Yes

No

8. Do you have diabetes? / क्या आपको डायबिटीज है?

Yes

No

9. Do you have high blood pressure? / क्या आपको ब्लड प्रेशर की बीमारी है?

Yes

No

10. Have you undergone any medical treatment? / कोई आपका मेडिकल ट्रीटमेंट हुआ है?

Yes

No

11. Do you have regular bowel movements? / आपका पेट साफ होता है?

--Select-- Yes, every morning / हाँ, रोज सुबह Sometimes / कभी-कभी No / नहीं

12. Do you consume alcohol? / क्या आप शराब पीते हैं?

--Select-- Never / हाँ, रोज सुबह Occasionally / कभी-कभी 1–2 times a week / हफ्ते में 1-2 बार Daily / रोज़

13. Do you smoke cigarettes? / क्या आप सिगरेट पीते हैं?

--Select-- Never / हाँ, रोज सुबह Occasionally / कभी-कभी 1–2 times a week / हफ्ते में 1-2 बार Heavy smoker / बहुत ज़्यादा

14. Do you experience stress in your life? / आपके जीवन में तनाव रहता है?

--Select-- Not at all / बिल्कुल नहीं Mild / थोड़ा बहुत High / काफी ज़्यादा Severe / अत्यधिक

15. How is your relationship with your partner? / पार्टनर के साथ सम्बन्ध कैसे है?

--Select-- Excellent / बहुत अच्छा Average / ठीक-ठाक Problematic / समस्याग्रस्त No partner / कोई पार्टनर नहीं है

16. What is your age? / आपकी उम्र कितनी है?

--Select-- 18–25 years / 18-25 साल 26–35 years / 26-35 साल 36–45 years / 36-45 साल 46+ years / 46+ साल

17. What is your weight? / आपका वजन कितना है?

--Select-- 50–60 kg / 50-60 किलो 61–70 kg / 61-70 किलो 71–80 kg / 71-80 किलो 81–90 kg / 81-90 किलो 90+ kg / 90+ किलो

18. What is your height? / आपकी लंबाई कितनी है?

--Select-- Below 5 feet / 5 फीट से कम '1" – 5'5" / 5.1 – 5.5 फीट 5'6" – 6'0" / 5.6 – 6 फीट Above 6 feet / 6 फीट से ऊपर

19. Are you married? / क्या आप शादीशुदा हैं?

--Select-- Yes / हाँ No / नहीं Divorced / तलाकशुदा Widowed / विधुर

20. What type of job do you do? / आप किस प्रकार की नौकरी करते हैं?

--Select-- Office job / ऑफिस वर्क Field work / फील्ड वर्क Business / बिज़नेस Other / अन्य

21. Do you experience morning erections? / क्या आपको सुबह के समय इरेक्शन का अनुभव होता है?

--Select-- Daily / रोज़ Occasionally / कभी-कभी Rarely / बहुत कम Never / बिल्कुल नहीं

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